中國兒童維生素D營養(yǎng)相關(guān)臨床問題實踐指南

中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會兒童保健學(xué)組,中華兒科雜志編輯委員會
中華兒科雜志,2022,60(5):387-394

維生素D缺乏性佝僂病曾經(jīng)是嚴重危害我國兒童健康的疾病，是兒童的“四防”疾病之一。維生素D缺乏性佝僂病是長期維生素D缺乏的結(jié)果，佝僂病是臨床診斷，維生素D缺乏是生化診斷，隨著對維生素D與健康關(guān)系認識的加深和檢測技術(shù)的提高，對佝僂病的管理上升到對維生素D缺乏的管理。機體能通過日光照射獲得所需要的維生素D，但現(xiàn)代生活方式和環(huán)境的改變使兒童戶外活動受限，兒童維生素D不足與缺乏的高危因素仍存在，預(yù)防維生素D不足與缺乏依然是兒童保健工作重點之一。本指南不以“佝僂病”為關(guān)注點，而側(cè)重維生素D營養(yǎng)相關(guān)臨床問題，以指導(dǎo)兒童健康工作者的臨床實踐。

指南使用人群

供各級醫(yī)療機構(gòu)的兒科醫(yī)生、兒童保健科醫(yī)生、兒科護理人員和全科醫(yī)生使用。

目標人群

推薦0～18歲兒童。

證據(jù)質(zhì)量與推薦強度分級

基于證據(jù)體的結(jié)果，采用推薦意見分級的評估、制定及評價(grading of recommendations assessment,development and evaluation,GRADE)方法對證據(jù)和推薦意見進行分級(表1)。根據(jù)GRADE評價方法，證據(jù)質(zhì)量可分為高、中、低、極低4個等級。隨機對照研究的初始證據(jù)等級為高，觀察性研究為低，分級過程中從5個降級因素(局限性、不精確性、不一致性、間接性、發(fā)表偏倚)和3個升級因素(效應(yīng)量大、劑量反應(yīng)關(guān)系、負偏倚)對證據(jù)體進行動態(tài)評價。

一、維生素D營養(yǎng)狀況分級

血清25(OH)D水平是評估維生素D營養(yǎng)狀況的最佳指標。維生素D營養(yǎng)狀況分級是基于血清25(OH)D水平與骨健康關(guān)系確立的。當血清25(OH)D水平長期<30 nmol/L時，有發(fā)展為營養(yǎng)性佝僂病發(fā)的風險。“營養(yǎng)性佝僂病防治全球共識”將血25(OH)D水平安全上限定為250 nmol/L；血清25(OH)D水平>50～250 nmol/L為營養(yǎng)充足。

二、血清25（OH）D的適宜水平

血清25(OH)D水平并非越高越好，血清25(OH)D 125 nmol/L存在潛在危害，如尿鈣排泄增加。美國醫(yī)學(xué)研究所（Institute of Medicine，IOM）推薦的適宜血清25(OH)D水平為50～125 nmol/L。

三、血清25(OH)D的檢測

1. 常規(guī)檢測

對無維生素D缺乏高危因素，同時無臨床癥狀和體征且已經(jīng)補充推薦量維生素D的兒童不建議常規(guī)檢測血25(OH)D水平（1D）。

詢問病史可以識別維生素D缺乏高危人群。若當前的證據(jù)不足以評估無癥狀維生素D缺乏篩查之利弊，對維生素D缺乏高風險患者可以不根據(jù)血清25(OH)D水平，而直接進行經(jīng)驗補充。

2.補充維生素D前監(jiān)測

兒童補充常規(guī)推薦量的維生素D前無須監(jiān)測血25(OH)D水平（1D）。

3.維生素D治療過程中監(jiān)測血清25(OH)D水平的頻率

建議每隔3～4個月監(jiān)測血清25(OH)D水平以評估治療反應(yīng)，直至達到適宜的25(OH)D水平，此后每6個月監(jiān)測1次。血清25(OH)D達到目標治療水平后，不必進行后續(xù)監(jiān)測（2D）。一旦達到所需的血清25(OH)D水平，應(yīng)給予維持劑量，以防止25(OH)D再次下降。

四、維生素D缺乏的預(yù)防

人類維生素D的主要來源是內(nèi)源性維生素D。皮膚組織所含7-脫氫膽固醇是維生素D生物合成的前體，在陽光或紫外光的光化學(xué)反應(yīng)作用下產(chǎn)生維生素D（3膽骨化醇）即為內(nèi)源性維生素D。

陽光照射是機體獲得維生素D的主要方法。當陽光照射受限時，宜額外補充維生素D（1D）。冬春季節(jié)、低海拔、高緯度都是維生素D缺乏的危險因素，需要額外補充維生素D，夏秋季日照較少地區(qū)的兒童也需要額外補充維生素D。意大利“兒童維生素D共識”推薦夏季不能獲得足夠日照的兒童在11月份至次年4月份補充維生素D。

日光照射時應(yīng)注意安全，建議高頻率而非長時間曬太陽，防止陽光的損傷。美國兒科學(xué)會建議<6月齡的嬰兒應(yīng)避免陽光直射，穿戴適當?shù)姆雷o衣物和帽子，謹防皮膚老化及皮膚癌。

1.維生素D制劑的選擇

優(yōu)先選用維生素D₃制劑（1B）。維生素D₂是植物來源的維生素D，維生素D₃是皮膚接受陽光照射合成的維生素D。研究顯示，維生素D₂提高血清25(OH)D水平的效果明顯不如維生素D₃。25(OH)D2的半衰期比25(OH)D₃短，補充維生素D₃在提高血清25(OH)D水平方面比維生素D₂具有顯著和積極的作用。

2.不同年齡段兒童補充維生素D的劑量

從嬰兒期到青春期都需要補充維生素D至少400 U/d（1D）。美國兒科學(xué)會建議新生兒出生數(shù)天內(nèi)即開始補充維生素D，當不能從陽光照射或強化食品中獲取充足的維生素D時，學(xué)齡期繼續(xù)補充維生素D直到青春期?！爸袊用裆攀碃I養(yǎng)素參考攝入量”推薦維生素D攝入量為400 U/d。2016年“營養(yǎng)性佝僂病防治全球共識”推薦所有嬰兒均需補充維生素D 400 U/d，這與IOM嬰兒適宜維生素D推薦量一致。

3.新生兒補充維生素D的時間

新生兒出生后數(shù)天內(nèi)開始補充維生素D（1D）。通常孕婦本身并不常規(guī)檢測血清25(OH)D，并不清楚其維生素D營養(yǎng)狀況。有關(guān)研究顯示，大部分孕婦有維生素D缺乏或不足，這導(dǎo)致不能提供適宜量的維生素D來滿足其新生兒生后2周內(nèi)的需要。因此多數(shù)國家建議新生兒出生后數(shù)日即開始補充維生素D。

4.不同喂養(yǎng)方式的維生素D補充

母乳喂養(yǎng)兒需要補充推薦攝入量的維生素D，配方喂養(yǎng)兒也需要補充適量的維生素D（1D）。
歐美諸多國家的指南都倡導(dǎo)母乳喂養(yǎng)兒補充維生素D以促進骨骼健康。從進化的角度，人類戶外活動多，衣著較少，即使人乳中維生素D含量（20～60 U/L）低，也能滿足兒童生長需要，但不一定所有嬰兒能有足夠戶外活動時間。嬰兒配方中維生素D強化量是400 U/L。若嬰兒每日攝入750 mL配方，其攝入的維生素D量大約為300 U/d，不能達到嬰兒維生素D適宜攝入量400 U/d。為保證所有嬰兒其他季節(jié)有足夠的維生素D，建議母乳喂養(yǎng)和配方喂養(yǎng)兒均需要補充維生素D。

5.補充維生素D時需要補充鈣

建議補充維生素D同時保證膳食鈣的攝入量（1D）。2016年“營養(yǎng)性佝僂病防治全球共識”明確建議預(yù)防兒童營養(yǎng)性佝僂病時宜有足夠膳食鈣攝入。各國兒童營養(yǎng)指南均建議兒童攝入牛奶500 ml/d。牛奶含鈣900～1200 mg/L亦可滿足鈣營養(yǎng)需要。2016年“營養(yǎng)性佝僂病防治全球共識”依據(jù)每日膳食鈣攝入量把鈣營養(yǎng)分為充足（>500 mg/d）、不足（300～500 mg/d）和缺乏（<300 mg/d）3種情況，宜避免兒童鈣不足或缺乏。

6.補充維生素D時需要補充維生素A

建議補充維生素D時，根據(jù)所在地區(qū)及兒童營養(yǎng)狀況補充維生素A（2D）。維生素A和維生素D均是與兒童健康關(guān)系密切的微量營養(yǎng)素。我國兒童維生素D和維生素A缺乏較為普遍。2017年我國兒童維生素A缺乏的系統(tǒng)評價（54項研究，n=151055）結(jié)果顯示0～12歲兒童維生素A缺乏率為5.16%，邊緣型維生素A缺乏率為24.29%，年齡越小發(fā)生率越高；農(nóng)村地區(qū)兒童維生素A缺乏發(fā)生率高于城市。世界衛(wèi)生組織建議在維生素A缺乏的地區(qū)將6～59月齡嬰兒和兒童補充維生素A作為一項公共衛(wèi)生干預(yù)措施。

參考文獻

[1] Norman AW From vitamin D to hormone D:fundamentals of the vitamin D endocrine system essential for good health[J]. Am J Clin Nut,2008,88(2): 491S-499S. D0I:10.1093/ajcn/882.491S.
[2] 《中華兒科雜志》編輯委員會, 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會兒童保健學(xué)組, 全國佝僂病防治科研協(xié)作組,等.維生素D缺乏性佝僂病防治建議[J].中華兒科雜志, 2008,46(3): 190-191. D0I:10.3760/cma.j.issn.0578-13102008.03.107.
[3] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會兒童保健學(xué)組, 《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童微量營養(yǎng)素缺乏防治建議[J]中華兒科雜志, 2010,48(7):502-509.D0I:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2010.07.006.
[4] Organization WH WHO handbook for guideline development[M/0L]. 2nd ed. 2014[2021-10-01]. Geneva: WHO Press. https://www.who.int/groups/guidelines-review-committee.
[5] 蔣朱明, 詹思延, 賈曉巍, 等. 制訂/修訂《臨床診療指南》的基本方法及程序[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2016, 96(4): 250-253. D0I:10.3760/cam.j.issn.0376-2491.2016.04.004.
[6] Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Ⅱ: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care[J]. CMAJ, 2010, 182(18): E839-842. DO1: 10.1503/cmaj,090449.
[7] Chen Y, Yang K, Marusic A, etal. A reporting tool for practice guidelines in health care: the RIGHT statement[J]. Ann Interm Med,2017,166[2]: 128-132. D0I:10.7326/M16-1565.
[8] Seamans KM, Cashman KD. Existing and potentially novelfunctional markers of vitamin D status: a systematic review{[J]. Am J Clin Nutr, 2009, 89(6): 1997S-2008S. D01:10.3945/ajcn.2009.27230D.
[9] 閻雪, 韓笑, 張會豐. 2016版“營養(yǎng)性佝僂病防治全球共識”解讀[J].中華兒科雜志, 2016,54(12): 891-895. D0I:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2016.12.003.
[10] Thacher TD, Fischer PR, Pettifor JM. Vitamin D treatment in calcium-deficiency rickets: a randomised controlled trial[J]. Arch Dis Child 2014, 99(9): 807-811. D0I:10.1136/archdischild-2013-305275.
[11] Linden MA, Freitas R,Hessel G, etal. Definition of vitamin D deficiency in schoolchildren: systematic review with meta-analysis[J]. Arq Gastroenterol, 2019, 56(4): 425-430. D01: 10.1590/50004-2803.201900000-64.
[12] Atapattu N, Shaw N, Hogler W. Relationship between serum 25-hydraxyvitamin D and parathyroid hormone in the search for a biochemical definition of vitamin D defidency in children[J]. Pediatr Res, 2013, 74(5): 552-556. DOI:10.1038/pr2013.139.
[13] Ross AC, Manson JE,Abrams SA, et al. The 2011 reporton dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: what dinicians need to know[J].J Clin Endocrinol Metab, 2011, 96(1):53-58. D0I:10.1210/jc.2010-2704.
[14] Saggese G. Vierucdi F,Prodam F,et al Vitamin D in pediatric age: consensus of the Italian Pediatrie Society and the Itaian Society of Preventive and Social Pediatrics, jointly with the Italian Federation of Pediatricians[J]. Ital J Pediatr, 2018, 44(1): 51. D01:101186/s13052-018-0488-7.
[15] Al Saleh Y, Beshyah SA, Hussein W, et al. Diagnosis and management of vitamin D deficiency in the Gulf Cooperative Council (GCC) countries: an expert consensus summary statement from the GCC vitamin D advisory board[J]. Arch Osteoporas, 2020,15(1): 35. D01: 10.1007/s11657-020-0709-8.
[16] Varsavsky M, Rozas Moreno P; Becerra Fernandez A,etal. Recommended vitamin D levels in the general population[J]. Endocrinol Diabetes Nutr; 2017,6 4 Suppl 1:7-14. DOI: 10.1016/j.endinu.2016.11.002.
[17] Haq A, Wimalawansa SJ, Pludowski B; etal. Clinical practice guidelines for vitamin D in the United Arab Emirates[J]. J Steroid Biochem Mol Biol, 2018,175: 4-11. DOI:10.1016/j.jsbmb.2016.09.021.
[18] 林嵐, 陳力, 張春玲, 等.骨堿性磷酸酶與堿性磷酸酶在佝僂病診斷中的比較[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報, 2011,17(17): 2107-2110. DOI:103760/cma.j.issn.1007-1245.2011.17.010.
[19] 歐麗黎.李吉華.骨堿性磷酸酶、血25-羥維生素D3聯(lián)合骨密度對小兒維生素D缺乏性佝僂病的診斷價值[J].醫(yī)學(xué)綜述. 2018,24(7):1449-1452. DOI:10.3969/j.issn.1006-2084.2018.07.040.
[20] 閻雪, 徐佳琛, 韓笑, 等.石家莊地區(qū)兒童血清25羥VD水平的季節(jié)和年齡變化[J].營養(yǎng)學(xué)報, 2017,39(1):37-40.D01:10.3969/jissn.0512-7955.2017.01.009.
[21]劉向輝，闊雪，田旭，等.夏季高海拔地區(qū)兒童血清25羥維生素D水平分析[J].中國兒童保健雜志, 2016, 24(10): 1113-1115. DOI:10.11852/zgetbjgz2016-24-10-31.
[22] Wagner Cl, Greer FR, American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding, et al. Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents[J]. Pediatrics, 2008, 122(5): 1142-1152. DOI:10.1542/peds.2008-1862.
[23] Bouillon R. Comparative analysis of nutritional guidelines for vitamin D[J]. Nat Rev Endocrinol, 2017, 13(8): 466-479. D01:10.1038/nrendo.2017.31.
[24] 黎麗, 蘇虹, 王鹽,等.孕婦維生素D的調(diào)查分析[J].醫(yī)學(xué)檢驗與臨床, 2016, 27(4): 15-17, 20. D0I:10.3969/j.issn. 1673-5013. 2016. 04.006.
[25] 中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會. WS/T 5784-2018中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量第4部分：脂溶性維生素[S]. 2018.
[26] Zitermanm A, PlzS, Berthold HK.Serum 25-hydroxy vitamin D response to vitamin D supplementation in infants: asystematic review and meta-andysis of clinical intervention trials[J]. Eur J Nutr, 2020, 59(1): 359-369. DOI: 10.1007/s00394-019-01912-x.
[27] Strand MA, Peng G, Zhang P, etal. Preventing rickets in locally appropriate ways a case report from North China[J]. Int Q Community Health Educ, 2003, 21(4): 297-322. D0I:10.2190/CA3J-B41K-YYWV-A1TP.
[28] Beser E, Cakmakci T. Factors affecting the morbidity of vitamin D deficiency rickets and primary protection[J].East Afr Med J,1994,71(6): 358-362.
[29] Atas E, Karademir E, Ersen A,etal. Comparison between daily supplementation doses of 200 versus 400 IU of vitamin D in infants[J]. Eur J Pediatr, 2013, 172(8): 1039-1042. D0I:10.1007/s00431-013-1997-4.
[30] Holmlund-Suila E,Vijakainen H, Hytinantti T, etal. High-dose vitamin d intervention in infants-effects on vitamin d status, calcium homeostasis and bone strength[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97(11): 4139-4147. D0I:10.1210/jc.2012-1575.
[31] Gallo S, Comeau K, Vanstone C, etal Effect of diferent dosages of oral vitamin D supplementation on vitamin D status in healthy, breastfed infants: a randomized trial[J]. JAMA 2013, 309(17):1785-1792. D0I:10.1001/jama. 2013,3404.
[32] Institute of Medidne (US) Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes. Dietary reference intakes for calcium, phosphorus, magnesium, vitamin D, and fluoride [M]. Washington (DC): National Academies Press (US),2011.
[33] Wood CL, Cheetham TD. Vitamin D: increasing supplement use among at-risk groups (NICE guideline PH56)[J]. Arch Dis Child Educ Pract Ed, 2016, 101(1): 43-45. D0I:10.1136/archdischild-2015-308299.
[34] Tan ML, Abrams SA, Osborn DA. Vitamin D supplementation for term breastfed infants to prevent vitamin D deficiency and improve bone health[J].Cochrane Database Syst Rev, 2020, 12:CD013046. D0I: 10.1002/14651858.CD013046.pub2.
[35] Nama N,Menon K,lliriani K,etal. A systematic review of pediatric clinical trials of high dose vitamin D[J]. Peer J, 2016, 4:e1701. D0I:10.7717/peerj.1701.
[36] McNally JD, IIiriani K, Pojsupap S, etal. Rapid normalization of vitamin D levels: a meta-analysis[J].Pediatrics, 2015, 135(1): e152-166. DOI: 10.1542/peds.2014-1703.
[37] Gordon CM, Williams AL, Feldman HA, etal Treatment of hypovitaminosis D in infants and toddlers[J]. J Clin Endocrinol Metab,2008,93(7): 2716-2721.DOI:10.1210/jc.2007-2790.
[38] Markestad T, Hesse V. Siebenhuner M, etal. Intermittent high-dose vitamin D prophylaxis during infancy: effett on vitamin D metabolites calcium, and phosphorus[J] Am J Clin Nutr, 1987, 46(4): 652-658. DOI:10.1093/ajcn/46.4.652.
[39] From Indian Academy of Pediatrics Guideline for Vitamin D and Calcium in Children' Committee, Khadilkar A, Khadilkar V,etal. Prevention and treatment of vitamin D and calcium deficiency in children and adolescents:Indian Academy of Pediatrics (IAP) guidelines[J]. Indian Pediatr, 2017, 54(7): 567-573. DOI: 10.1007/s13312-017-1070-x.
[40] Mo M, Wang S, Chen Z, etal. A systematic review and meta-analysis of the response of serum 25-hydroxy vitamin D concentration to vitamin D supplementation from RCTs from around the globe[J] EurJ Clin Nutt, 2019, 73(6): 816-834. DOI:10.1038/s41430-019-0417-x.
[41] Tripkovic I, Lambert H, Hart K, etal. Comparison of vitamin D2 and vitamin D3 supplementation in raising serum 25-hydraxy vitamin D status: a systematic review and meta-analysis[J]. Am J Clin Nutr, 2012, 95(6): 1357-1364. DOI:10.3945/ajcn.111.031070.
[42] Zhang S, Miler DD, Li W. Non-musculoskeletal benefits of vitamin D beyond the musculoskeletal system[J]. Int J Mol Sci,2021,22(4): 2128 .DOI:10.3390/ijms22042128.
[43]中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會. 維生素D及其類似物的臨床應(yīng)用共識[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2018,34(3):187-201.D0I:103760/cma.j.issn.1000-6699.2018.03.002.
[44] Aloia JE. Clinical review: the 2011 report on dietary reference intake for vitamin D: where do we go from here?[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2011, 96(10): 2987-2996. DOI:10.1210/jc.2011-0090.
[45] Mandia N, Bermejo-Barrera P, Herbello P, etal. Human milk concentrations of minerals, essential and toxic trace elements and association with selective medical, social,demographic and environmental factors[J]. Nutrients, 2021,13(6): 1885. D0I:10.3390/nu13061885.
[46] 楊振宇.中國居民營養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測報告[2010～2013]之九0～5歲兒童營養(yǎng)與健康狀況[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2020.
[47] Song P, Wang J, Wei W, etal. The prevalence of vitamin A deficiency in Chinese children: a systematic review and bayesian meta-analysis[J]. Nutrients, 2017, 9(12): 1285. D0I:10.3390/nu9121285.
[48] WH0. Guideline: vitamin A supplementation in infants and children 6-59 months of age[M]. Geneva: World Health Organization,2011.
[49] Roth DE,Abrams SA,Aloia J, etal. Global prevalence and disease burden of vitamin D deficiency: a roadmap for action in low-and middle-income countries[J]. Ann N Y Acad Sci,2018,1430(1): 44-79. DOI:10.1111/nyas.13968.

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